μικρό ορθογώνιο φύλλο χαρτιού. Στην μπροστινή όψη φέρει ανάγλυφη κυκλική σταμπα, την οποία πλαισιώνει ένα υμικυκλικό στεφάνι με φύλλα. Ακολουθεί πίνακας με συμπληρωμένα πεδία (με μαύρο μελάνι) στην οθωμανική γραφή και ορθογώνια σφραγίδα. Πιθανόν το έγγραφο σχετίζεται με απαλλαγή φόρου του αλευρόμυλου του Αναστάσιου Μαλκότση (Αγά Ισάρ).
(EL)